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7月23日，国家卫健委举行了例行新闻发布会。这次新闻发布会的主题之一是分级诊疗。

会上，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红指出：分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度重要内容，是医疗服务体系、医疗服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性和系统性的制度。

经过“十三五”时期的建设和发展，基层首诊有效推进，截至2020年底，全国县域内就诊率已经达到94%，比2015年同期增长10个百分点。双向转诊更加有序，特别是患者下转的人次逐年增加，年均增长率达到38.4%。急慢分治初见成效，日间手术试点病种已经达到120种，“五大中心”建设累计超过1.4万个。上下联动在不断增强，各种模式医联体目前超过1.5万个，为提供一体化、同质化的医疗服务提供了有力支撑。

信息刚一公布，县域内就诊率已经达到94%这一动态就引起了广泛的关注。

县域内就诊率计算是难题

网络搜索“县域内就诊率”给出的结论是：县域内就诊率是指在一个时间段内的发病人数,与在县内的就诊人数的比率。

但由于“发病人数”和“县内的就诊人数”都难以准确获得，因此要计算出二者的比率，显然是一个大难题。

为了进一步搞清“县域内就诊率”的计算方法，笔者进行了网络搜索。

经查，在《紧密型县域医疗卫生共同体建设监测指标体系（试行）》中共有四类26项指标，其中第2项指标就是“县域就诊率（%）”，给出的计算公式是：

县域就诊率（%）=参保人员县域内门急诊人次/参保人员门急诊总人次×100%。尽管此公式限定于“参保人员”，看起来好像缩窄了数据范围，但困难依旧：参保人员县域内门急诊人次和参保人员门急诊总人次依然是一个很难获得的数据。

县域内就诊率的政策要求

2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）印发。意见认为，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。

意见指出分级诊疗，要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

提出的目标任务是到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

为评价分级诊疗工作成效，意见还提出“分级诊疗试点工作考核评价标准”，即到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县等。

为推动这一目标实现，2019年5月28日，国家卫健委发布“关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知”。9月，国家卫生健康委会同中医药局研究制定了《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，提出的目标是：通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。

从新闻发布会“全国县域内就诊率已经达到94%”看，显然这一目标任务已经超额完成。

分级诊疗仍任重道远

虽然分级诊疗已经取得一定成效，但依然任重道远。

据7月13日，国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，2020年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达77.4亿人次。在这一总诊疗人次中，医院33.2亿人次（占42.9％），基层医疗卫生机构41.2亿人次（占53.2％）。

尽管，这一数据并不能说明“县域内就诊率”是提高还是降低，但对比10年前，基层医疗卫生机构诊疗人次占比是持续下降的，10年大约下降了10个百分点，距离县域内基层就诊率达到65%左右的目标越来越远。

同样在这份官方发布的统计公报中，有一组基层医疗服务的数据值得关注。

其中，①农村卫生。2020年，全国县级（含县级市）医院诊疗人次11.6亿人次，乡镇卫生院诊疗人次为11.0亿人次，村卫生室诊疗量为14.3亿人次。

②社区卫生。2020年，全国社区卫生服务中心诊疗人次6.2亿人次，全国社区卫生服务站诊疗人次1.3亿人次。

如果把县级（含县级市）医院（11.6亿人次）、乡镇卫生院（11.0亿人次）、村卫生室（14.3亿人次）、社区卫生服务中心（6.2亿人次）、社区卫生服务站（1.3亿人次）五个诊疗人次加在一起是否就大体相当于县域内就诊人次？

虽然分级诊疗取得了一定成就，但距离民众的期待还有距离。发布会上领导介绍，在推进分级诊疗制度和医联体建设过程中，我们面临的一些问题有待破解。有的问题是政策层面的，有的问题是长期要提升医疗服务能力的，有的问题是一些支撑体系的问题。总结起来，首先是分级诊疗服务体系与配套的政策还不是很完善，特别是我们国家优质医疗资源短缺，而且是存在着区域分布不均衡的问题。二是基层医疗卫生机构的服务能力仍然是短板。这个服务能力需要长期的建设和加强，特别是人才队伍建设。三是信息化的发展还不够平衡、不够充分，对分级诊疗的支撑作用还没有充分地发挥。

针对这些问题，下一步要以问题为导向，着力加快推进分级诊疗体系建设。

首先，要推动优质医疗资源的扩容和区域均衡布局。在国家层面已经启动了国家医学中心和国家区域医疗中心的建设。同时，有部分省份病人转出比较多，聚焦转出病人比较多的省份和病种，由高水平医院进行人才、管理能力的输出，在这些区域当中建设区域医疗中心。在“十四五”期间，我们要统筹谋划推进国家医学中心和区域医疗中心的建设，促进优质医疗资源的扩容和区域均衡布局。这主要目的是减少人民群众跨区域异地就医，推动实现大病不出省。

第二，推进省级区域医疗中心和县医院的能力建设，按照省市共建、网格布局、均衡配置的原则，以省为单位进行统筹规划，特别是要聚焦重点的病种和专科，能够建成一批在省域内发挥引领和带动作用的省级区域医疗中心。同时以县医院综合能力建设为重点，推动实现一般病能够在市和县的层面解决。

第三，大力提升基层医疗服务能力，按照县乡一体化、乡村一体化的原则，积极发展以县级医院为龙头的紧密型的县域医共体建设，同时推进专科联盟和远程医疗协作网的建设，多措并举的促进医疗资源的有效下沉，带动基层能力的提升。还有对于一些脱贫地区，我们要持续发力，加强对这些地区的帮扶力度，推动实现日常的疾病能够在基层解决。同时在综合医改过程中，进一步完善分级诊疗的配套政策，形成有效的激励机制，为构建分级诊疗的格局提供有力保障。

7月24日，在2021全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，国家卫生健康委领导也指出，今明两年的医改工作，首先要围绕分级诊疗体系的建设中心目标，推动形成有序就医格局。“积极发展以县级医院为龙头的紧密型的县域医共体建设……来带动基层能力的提升”，这也说明，分级诊疗依旧在路上。

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