作者：娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授，全总工会理论和劳动关系智库专家）

　　观 点

　　“医疗保障法”被列为预备审议项目，将进一步推动我国医疗保障制度的法治化进程。要以此为契机，加强立法研究，以法律制度的构建推动医疗保障事业高质量发展。

　　党的二十大报告将“安全规范”确定为我国社会保障体系的基本要求。社会保障制度只有安全可靠、规范实施才能为全体人民提供一份可资期待的保障，才能将多年来取得的全覆盖、高整合、均等化、多层次的制度建设成就确立下来，实现长远发展。

　　今年是贯彻党的二十大精神的开局之年。在全国人大常委会近日公布的2023年度立法工作计划中，“医疗保障法”被列为预备审议项目。这将是我国在医疗保障领域的第一部专门性法律，对推动医疗保障法治事业的发展具有重要意义，也是落实党的二十大报告提出的社会保障制度规范化要求的重要举措。

　　我国构建各项社会保障制度遵循的是“政策先行、立法跟进”的路径，制度建设成就斐然，已经建立起新时代中国特色社会主义社会保障体系。但法治层面的规范化运行仍然存在较大提升空间，首当其冲的就是立法缺失，尤其是高位阶立法缺失。这导致了我国社会保障制度实施的随意性较强，各方主体的权责义意识不佳，构成制度可持续发展的一大障碍。

　　在医疗保障领域，我国基本医疗保险制度历经20多年的探索，尤其是“十三五”期间的快速发展，已经建立了覆盖13亿参保人的医疗保险体系，在法治化的轨道上实现制度成熟和定型成为“十四五”时期医保工作的重要任务。为深入贯彻全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系，2021年6月，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见。此次“医疗保障法”被列为预备审议项目，将进一步推动我国医疗保障制度的法治化进程。要以此为契机，加强立法研究，以法律制度的构建推动医疗保障事业高质量发展。

　　首先，医疗保障法应当在规范层面上整合多层次医疗保障制度。我国医疗保障法律体系由基本医疗保险、医疗救助、慈善医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险等制度共同构成，这些制度的目标定位、功能、经办、主管以及监管机关各不相同。观察外域立法，其他国家的社会保障立法一般都是将这些制度分别规定在不同的法律之中，鲜有采用医疗保障综合立法的模式。我国立法以维护公民医疗保障合法权益为出发点，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障体系，因此，医疗保障法的基本立法思路应当是在制度功能和机构职能上整合这些制度，而非面面俱到地规定各项制度的结构性特征，要避免和已有法律以及已经规划中的法律重复，节约立法资源。

　　具体而言，一方面，应当明确各项医疗保障制度的功能、筹资和待遇差异以及衔接办法。例如，接受医疗救助的条件、待遇范围和标准，慈善医疗救助的申领顺序，基本医疗保险和补充医疗保险以及普惠式健康保险在功能上的差异与待遇上的衔接办法等，都应以规范的法律语言予以规定。另一方面，应当明确各类保障制度的经办机构和监管机构，避免争抢职能和推诿责任。随着中央和地方医疗保障行政机关和经办机构的建立，基本医保、补充医保和医疗救助等制度有了统一的主管机关，这为实现机构职能的法治化奠定了良好的基础，未来还应当明确带有政策性商业保险性质的普惠保险制度的业务主管机关和监管机关，构建两个部门的合作机制，在监督、管理方面加强沟通与交流，同时推动建立多元化纠纷解决机制，倡导通过行业自律和建立第三方纠纷解决机构等方式，妥善解决惠民保的合同纠纷。

　　其次，医疗保障法应当增加直接规定条款。高位阶立法的意义之一就是明确界定相关主体的权利、义务和责任，并为后续的法律解释、单行立法和下位立法留下必要的制度空间。我国的医疗保障体系已经形成了以医疗救助托底、基本医疗保险挑大梁、补充医疗保险和商业健康险提升待遇水平、慈善医疗救助填补漏洞的基本结构，面临的立法基础和可以应用的立法手段已经较十几年前编纂社会保险法时有了明显改善。

　　具体而言，医疗保障法应当尽量采用职权立法方式并增加法律保留条款，直接开展制度设计，尤其是把多年来医保实践中已经形成共识的、被证明行之有效的结构性制度确定下来。同时，减少授权立法条款，尤其是涉及重要的和基础性的制度。这里需要区分为后续法律解释和下位立法留足空间以及为改革留足空间，前者是在医疗保障法已经确定了制度的基本结构和基本权责义内容的前提下，通过细化规则为实践提供更加具备可操作性的方案，后者是立法权的宽泛和概括性转移，其结果只能是降低法律的规范性和权威性。笔者主张，从名称和功能定位上看，医疗保障法是在相关领域国家通过强制力维护管理秩序的“管理法”，而非倡导性和激励性的“促进法”。

　　第三，医疗保障法应当对已有制度体系查漏补缺。在已经存在社会保险法、慈善法、社会救助暂行办法、保险法等基础性法律的前提下，医疗保障法不宜规定过多的结构性制度，因为各项医保制度遵循不同的筹资模式、待遇水平、经办方式，承担不同的功能，如果将所有制度汇总到一部法律中，难以从分则中提炼出统一的立法目标和基本原则。但是，在立法资源和立法机会有限的形势下，充分利用医疗保障综合式立法的良机，填补已有法律体系的漏洞，修正被医保法治实践证实了存在问题的一些条款，是在综合考虑已有立法情况和现有立法规划之后做出的理性选择。

　　具体而言，一方面，应当将长期以来悬而未决的、没有被现有立法确认的制度尽可能写入医疗保障法，而对于已有立法中规定，并为实践普遍认可的制度没有必要再次写入。例如，医保个人账户的法律性质、退休人员的免缴费参保、医疗保障和公共卫生的法律边界、医保协议管理和行政监管的分工等基础性问题，应当在这部法律中直接规定，不可因为存在一些争议就避而不谈，将立法权转移给中央和地方行政机关；又如，基本医保的构成、参保和缴费方式、医保基金不予支付的项目等没有必要重复规定。另一方面，已经被证实运行不畅或被束之高阁的制度应当寻求妥善的解决方案，不宜继续保留。例如，第三人应当负担的医疗费用不纳入基本医保的支付范围，但是现实中频发参保人谎称自己造成事故骗取医保支出的案件，往往又难以查证，借鉴国外立法，可以尝试规定在参保人提供了必要线索之后，由医保基金先行支付再向第三人求偿的方式，让基本医保发挥社会福利功能的同时，不免除侵权人的责任。

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