2019-04-12

医保的功能是什么？

目前医保现状是什么？

医保是如何掌控？如何支付？

以4+7药品集采为例观察医保的控费和支付情况？

医保对IVD的引领作用在何方？

在第六届发展大会上，来自国家卫健委卫生发展研究中心助理研究员赵艳华博士详细解读了“医保如何引导行业发展”。赵博士重点研究药物政策、现代医院管理、健康中国区县规划、公立医院改革、公共卫生资源配置的政府责任、新型农村合作医疗、健康医疗大数据应用规范研究、智慧医疗、远程医疗、医养结合等。

 赵艳华博士

赵博士表示，医保的功能主要解决看病贵的问题，通过医保支付降低个人支付比例，提高患者的获得感是医保的初衷和出发点。调节收入差别是体现社会公平性的一种社会保障。我国的医疗基金每年约1.4万亿元，按照医保70%的覆盖率，缺口2万亿元，面对这样一个巨大的缺口，国家医疗保障局成为最大的医疗支付方。医疗支付的总额越大支付的额度也越大，因此医保一定要控费。

医保控费主要体现几个方面：

1. 提高缴费额度，降低支出，必须破除医药养医，减少医疗支出，降低医保支出。最近几年药品行业出台《建立国家基本药物制度的实施意见》之后药品的零差价、两票制、4+7药品集中采购政策，这块试金石扔到医药行业中，引发一波又一波的浪潮。

2. 医院分类管理（盈利和非盈利的分开支付）。

3. 优化医疗配置，提升使用效率，提高医保基金的使用效率，减少不必要的浪费。以4+7药品集中采购为例：为深化医药卫生体制改革，完善药品价格形成机制，开展国家组织药品集中采购和使用试点；2019年1月17日出台《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》的文件，完善药品价格形成机制，开展国家组织药品集中采购和使用试点，选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市开展试点工作。

4. 4+7药品集中采购降价的逻辑是：

①挤压销售费用政策出台以后，很多医药企业倍感压力，从以下几个数据可以看出，美国90%的处方量只占23%的销售额，中国88%的处方量超过40%的销售额。制药企业的利润只有10%左右，我国药品的销售费用普遍在50-70%，4+7集中采购后降价幅度平均是52%，去除销售费用，药品生产企业没有想象的那么困难。

②缓解医保压力，2018年美国仿制药降价后节省的医疗开支达2650亿美元；我国医保基金1.4万亿，年医疗支出高达5亿，按照医保70%的覆盖率，缺口达2万亿；降价后减少医疗支出，降低医保支出，药品采集后，节省的医疗开支有多少？

③倒逼行业整合：对于创新药而言，最大的鼓励莫过于纳入医保目录；仿制药价格下降，医疗支出下降，医疗支持创新药品。据报道我国4000多家药企投入研发一年不到540亿，接近日本一半，美国的六分之一,平均下来我国的创新药少之又少，因此被迫倒逼从组集中力量研发创新药。

④深化医改进程：降价后大医院医生收入下降，增加了医生的流动性这样有利于发展社区医疗、家庭医生模式的推广，同时加快分级诊疗制度的落地实施，就医难得局面也会得到相应的改善。

⑤研发生产升级，药品生产企业意识到，有产品才有话语权，所以一定加强新药研发，加大投入量，这样对仿制药巨头的冲击就不言而喻。

医保的支付情况：

非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的，2019年按原价格下调不低于30%为支付标准。非中选药品2018年底价格在中选价格2倍以内（含2倍）的，原则上以中选价格为支付标准。未通过一致性评价的仿制药，不设过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。

目前，大家比较关注的是医保对医疗机构的影响，过去是后付制，现在是预付制，药品价格平均降幅52%，有的仿制药降幅95%。支付方面，采用预付制的方式，试点地区：有的先支付50%、45%、5%，有的地区50%、50%，有的地区50%、30%、20%等。

医保控费的三个方面：

①提高缴费额度；

②降低支付；

③提高医疗资源的配置，体外诊断是医疗配置的一个重要领域。

最后，赵燕华博士重点分析了医保对IVD行业有哪些引导作用？

IVD行业的发展契合医保控费需求，医保控费的一个核心环节即为医疗设备及药品使用效率的提升和取消药品加成。而医院作为一个经济体，未来会将更多注意力投入医疗服务或诊断科室，以弥补其药品收入下降的损失。“重药品，轻服务”现状将逐步得到纠正和改善，医疗服务及体外诊断将在此消彼长中得到快速发展，因为体外诊断可以影响约70%的医疗决策，却占全球医疗卫生总支出不到1%，间接节省很大的医疗支出。体外诊断行业的发展与运用，有助于以小博大，优化医疗设备及药品使用过程，提高使用效率，减少医疗支出，达到医保高效控费的目的。近年来国家发改委、国务院、科技部、卫生部等部门颁布相关支持文件十余个，比如《关于组织实施生物疫苗和诊断试剂高技术产业化专项的通知》等，国家对体外诊断在内的生物高新技术一直持鼓励、支持的态度。因此，医保目前的发展态势十分有助于体外诊断行业整体的快速发展。

结语：IVD细分领域众多，行业发展充满活力，IVD产业主要分五大板块。生化诊断：试剂最为成熟，仪器替代和集中度明显提高；免疫诊断：为规模最大、增速较快的子板块，其中化学发光技术壁垒高、进口替代空间巨大；分子诊断：行业正快速发展，二代测序更添市场活力，市场前景广阔；POCT：小型化和家庭化是发展趋势，看好从POCT产品向慢病检测与管理延伸；下游:顺应深化医改政策，正在强势崛起，国内市场空间超百亿规模。医保控费有利于IVD行业进口替代，医改政策趋势利好IVD行业。微流控等新技术、互联网+、大数据和健康管理新模式，以及精准医疗新目标进一步打开行业成长新空间，IVD公司借助资本力量外延并购趋势明显，行业集中度将进一步提高，有望催生行业龙头，因此体外诊断行业必定会迎来历史发展新机遇!