取消药品加成、推出两票制等重拳改革余波未消，2018年中，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局即隆重亮相。成立后，医保局随即大刀阔斧的推进“4＋7带量采购”，刀刀见血，我国新一阶段医疗行业的演化方向也越加明晰。

而过往中国医疗体系盘根错节的机制依旧深入人心，旧有痼疾和新医改主线之间如何串联形成一波的新的趋势？在政策洪波当中又留给市场多少可能的机遇？这些都是值得我们思考的问题。

本文希望展现现行医疗体系的几个核心特征，以及未来发展中可能的几条行业大势的主线，并梳理出与之相伴的契机。

我们可以大致把时间分成三个阶段：

1、“1990－2009”的二十年作为第一阶段，也是我们现在感受到的医疗体系特征的主要塑形阶段；

2、“2010－2019”十年作为新一轮医改开始探索新方向的过渡阶段，有尝试有反复；

3、“2020－－－”起，新主线已经明确，各趋势效果将逐步显现，促进形成新的医疗生态。

下文也将分为两个部分来分别谈一谈医疗行业第一阶段形成的扭曲和挣扎，第二部分将探讨过渡期开始逐步形成的趋势主线及其如何影响未来。本文主要谈谈医疗行业第一阶段。

在展开下文前，首先要说明的是，无论有多少问题，中国医疗取得的成就仍是远大于产生的问题的，但由于篇幅有限我们集中讨论面临的问题。

其次，下面的讨论虽然会对各主体的行为有所褒贬，但我们都知道体制内大多数事情是不以个人意志为转移的，我们只谈趋势，不谈善恶对错。

服务方、支付方和产品方

我们把医疗行业分成三个大的主体：以公立医院为主的医疗服务方、以医保为主的支付方、以医药、器械为主的产品方。这也与现在政策上描述的医疗、医药、医保的分类相吻合。政策面思考的事情是医疗行业的主线，政策根据大势做出调整，而造就下一轮的大势。

显然，中国医疗行业不属于一个市场行为占主导的领域，这一点需要有清醒的认识。而政府主导与市场规律两者之间又不是一个完全对立的关系，政策决定了方向，而市场中的供需用来验证其可行性，再将其塑形，是健康或畸形。

三大主体之间的关系很好的定义了第一阶段（1990－2009）医疗行业的第一个特征是：服务方强势，支付方弱势，产品方成为服务方的附庸。

先讲支付方：天经地义的，服务方（医院）应该为需求方（广大患者）服务，而患者自身一来缺乏医疗知识，处于信息不对称的地位，二来，患者群体相对分散不具备直接反馈的能力和位置；因此，支付方（医保）从某种程度上来讲是需求方（广大患者）的代言人，一方面需要为患者争取更高质量的服务，另一方面需要去争取更合理更低廉的价格。

产品方（药企）则是是指药品、器械的供应方，也是服务方（医院）提供给患者除了服务外的重要价值部分。中国的情况很明确，过去很长一段时间，医保方主要承担的是一个资金支持方、保障方的角色，在资金支持的角度很好的完成了任务，覆盖了绝大多数各阶层的人口，为人民的安居乐业做出了坚实保障。

但在承担“需方代言人”的角色上却基本处于空白，没有对公立提出过多的要求，近年虽然在推行总额预付、大处方监察等工作，但仅能在个别方向上引起公立大佬们的关注，远远谈不上分庭抗礼。

再讲服务方：公立医院则是在过去数十年取得了飞速的发展，好的一面是为中国医疗卫生的建设奠定了坚实的资源基础；不好的一面是规模大幅膨胀，大三甲虹吸大部分资源和患者，而目标扭曲，从上到下建立了自己的圈层与逻辑，基本上是处于缺乏博弈、引导，根据自身需求的自由膨胀的阶段。

这一阶段在食物链顶端的三甲公立取得政府、医学院校、土地财政的支持和广大患者的刚性需求，取得了巨大的资源，如果说有些资源是投资给患者的，其目标也是和自身利益吻合的方向，比如我们常说的“盖大楼、买设备、开科室”，比如好一点的在“先进技术、高端治疗”上的追求，但少有在提效控费、客户服务两方面做出巨大投入的。

最后说产品方：政府规定的整体价格偏低，当中的服务价格更是明显偏低。这造成了医疗机构需要依靠“过量”的“药品、材料”来取得医院结余的平衡以及个人收入的增长。表面上看，公立医院与药企是可以共赢的，公立医院推高用量并争取较高的售价，两者都会受益，长期表现出来的现象也基本是这样。

更深层次看，药企在这样的体制内也是被公立医院遏制住的弱势群体，成为了寄生在不合理公立体制上、过度开药现象上的附庸，造成药企大量的精力和金钱都以回扣的形式流入了公立医院体内，也是自身缺少了以造福患者为己任的活力和创新能力，并不利于企业长期的发展。

综上，我们可以看到一个恶性的循环产生在医疗体制内，患者弱势，医保弱势，公立强势，但由于价格的管制，强势的公立走上以药养医、过量开药的路子，越是走下去，公立资源越大，产生的虹吸效应使得整个医疗体系效率越不均衡，越不以效率和性价比为导向，也使得患者越弱势，有时公立竟能以患者要挟医保，医保赔了钱还处于道德洼地，而产品方则傍着公立赚得盆满钵满。

联合体

第二个特征是：以“政府—事业单位编制—医学院校—公立医院—医保”为链条的利益联合体。这一以“公方”为主导的利益链条宣示着医疗领域的绝对资源高地和绝对壁垒是在公立一方，同时这个壁垒不是靠单一主体建立，而是多主体共同建立起来的。

在政策监管倾斜、相对严苛的准入政策下，在公立整体处于事业单位编制的优厚福利和特有的教研晋升规则下，在医学院校对公立的共赢共存下，在公立医院自身强大的人财物资源下，在医保作为核心支付方对公立的倾斜下，壁垒被高高地竖起，无论是单独一点在支付层面使劲的商保或HMO整合医疗模式，在医生层面使劲的个别出色的医生集团，在医院层面使劲的私立医院，或是在客户层面发力的线上轻问诊，单独看都无法撼动原有的体系，也就不易形成新的生态系统。

也正是因为此，过往医疗行业中发展的比较好的几个板块都是附着在这个体系上的、能带来共同利益的板块，包括：医药企业（在过去赚得盆满钵满，近期受到一些抑制，这个在下文会提到），医疗器械企业（整体上与医院利益是完全一致的，政府单方面对于大型设备的管理治标不治本），医药流通企业（大小的医药流通企业在上述循环中由于是与强势方为伍，可以跟着公立获取利益，目前渠道受到挤压和药企受到挤压有类似的道理，下文也会提到）。

接下来是几个做的比较挣扎的细分板块：比如医疗服务。